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Dentro del amplio espectro clínico de la COVID-19, la trombosis ha tenido un papel muy relevante desde del inicio de los primeros casos.Si quieres saber en qué situación se encuentra la investigación y el manejo clínico de la trombosis asociada a la COVID-19, no te pierdas hoy la conferencia del Dr. Ramón Lecumberri, de la Clínica Universidad de Navarra (Pamplona).

La trombosis fue, desde el principio de la pandemia, un aspecto que ocupó y preocupó mucho. ¿Estaba justificada esa atención?

Sin duda, estaba muy justificada, y fue absolutamente necesaria y clave la atención que se prestó ya desde el primer momento a las complicaciones trombóticas asociadas con la COVID-19. Esto fue así no solo porque rápidamente se observó una importante incidencia de episodios tromboembólicos en los pacientes con formas moderadas o graves de COVID-19, sino también porque el hallazgo de fenómenos de trombosis en territorio microvascular en pacientes fallecidos a causa de esta enfermedad inducía a pensar que la activación del sistema hemostático jugaba un papel muy importante en la fisiopatología de la COVID-19 y en su evolución hacia formas más severas.

A día de hoy, ¿cómo describiría la situación que existe en cuanto a la trombosis y la COVID-19?

El escenario que tenemos actualmente en España se caracteriza por dos rasgos muy importantes: el alto índice de vacunación entre la población y la aparente menor agresividad y gravedad de las cepas predominantes. No hay datos definitivos en estos momentos, pero la sensación generalizada es que la incidencia de complicaciones trombóticas asociadas a la COVID-19 no es tan alta como en las primeras oleadas de la pandemia. Esta situación no se puede achacar a un único factor, sino a la confluencia de varios: la alta tasa de vacunación, la menor agresividad de las cepas predominantes, el mejor conocimiento de la enfermedad y las mejoras introducidas poco a poco en el manejo de los pacientes, la aparición de nuevos fármacos que han contribuido a limitar complicaciones,…

Si pudiera echar la vista atrás y enmendar cosas que se han hecho y dicho en cuando a la prevención y tratamiento de la trombosis asociada a la COVID-19, ¿cambiaría muchas cosas?

Se trata de una pregunta muy difícil de contestar. La realidad es que, con los conocimientos actualmente disponibles, no cabe duda que hay muchas cosas que no se están haciendo igual que al principio y que ciertas prácticas llevadas a cabo en los primeros momentos de la pandemia han podido ser enmendadas o mejoradas a la luz de los avances que se han ido produciendo; en cualquier caso, lo importante es saber que la evidencia generada en los últimos meses es fruto de un trabajo de investigación arduo y lento, la ciencia tiene sus tiempos y precisa de muchos controles y ensayos para poder aportar resultados significativos. Nos hubiera gustado acelerar mucho más estos procesos, y se ha actuado con toda la rapidez y urgencia que la situación requería, pero sin suprimir pasos necesarios e indispensables en los procesos de investigación biomédica.

Las decisiones que se adoptaron en cada momento puntual de la pandemia, sobre todo en lo que respecta a la prevención de los episodios de trombosis asociados a la COVID-19 y, en concreto, sobre el empleo de dosis más altas de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), no estuvieron exentas de cierta controversia y polémica. En algunos escenarios clínicos, como el paciente crítico, que se caracteriza por tener un alto riesgo hemorrágico y trombótico, se implementaron en algunos casos protocolos que contemplaban el uso de dosis excesivamente elevadas de HBPM para la prevención de complicaciones trombóticas.

Por lo tanto, no cabe duda que en todo momento se actuó de la mejor forma posible, en base a los conocimientos existentes en esos momentos…

Se actuó lo mejor posible según los conocimientos existentes en cada momento, aunque el tiempo nos ha permitido introducir modificaciones que han mejorado los resultados tanto de la prevención de las complicaciones trombóticas como del manejo general del paciente con COVID-19. Ahora bien, si se pretende hacer una evaluación retrospectiva a la luz de los conocimientos actuales, puede resultar un ejercicio ventajista.

Una de las lecciones positivas que se puede extraer de todo esto es, entre otras cosas, que resulta clave realizar una investigación de calidad y colaborativa, que sea ágil y práctica. Teníamos la necesidad urgente de crear conocimiento, y así se hizo gracias a la buena relación y colaboración de múltiples grupos de investigación del país y también internacionalmente.

¿La trombosis sigue suponiendo un riesgo relevante a valorar en el contexto de la COVID-19?¿cree que se ha bajado demasiado la guardia en este ámbito?

Si, por supuesto, la trombosis sigue siendo una complicación que aparece con cierta frecuencia en pacientes con COVID-19 moderado-grave, pero su incidencia es inferior a la que se registraba al principio de la pandemia.

No creo que se haya bajado la guardia respecto a este problema, lo que sucede es que los protocolos de prevención del tromboembolismo venoso que se manejan en los hospitales de nuestro medio son muy claros y están funcionando correctamente en estos momentos: en pacientes hospitalizados por patología médica aguda, salvo contraindicación, todos reciben profilaxis antitrombótica, principalmente con HBPM; y ya en algunas circunstancias particulares, esta profilaxis se extiende tras el alta hospitalaria y también se aplica a pacientes ambulatorios que acumulan otros factores de riesgo trombótico.

¿En qué pilares se fundamenta la mejor estrategia de profilaxis y de tratamiento de la trombosis relacionada con la COVID-19?

Evitar la COVID-19 grave es, como no, la mejor manera de prevenir la aparición de episodios trombóticos asociados y, en este sentido, es evidente que el desarrollo y uso de vacunas ha sido un factor protector fundamental.

Ya en el caso de pacientes que desarrollan una COVID-19 grave, la mejor estrategia de prevención de tromboembolismos pasa por el empleo de HBPM. Actualmente sabemos que en los ingresados en UCI se deben emplear las dosis estándar de HBPM para una correcta profilaxis, mientras que todavía no está clara la dosis óptima de estos fármacos en los pacientes que están en planta convencional; la duda principal es saber si la administración de dosis terapéuticas en estos casos puede resultar más beneficiosa que el empleo de dosis profilácticas estándar, al menos en algún subgrupo de pacientes.

¿Y qué dicta la evidencia clínica disponible?

Los resultados de los estudios actualmente disponibles parecen apuntar al mayor beneficio de las dosis más altas de HBPM en estos casos, pero son estudios llevados a cabo en pacientes reclutados en las primeras oleadas pandémicas y, por tanto, no sabemos si esos hallazgos son trasladables y aplicables al escenario clínico actual.

En cualquier caso, lo que sí está claro es que, como mínimo, todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 deberían recibir profilaxis con HBPM, a menos que esté contraindicada. Próximamente, seguramente a partir de metaanálisis de datos individuales, podamos conocer también si es mejor aumentar las dosis de HBPM en algunos subgrupos concretos de pacientes.

¿Se pueden extraer lecciones positivas de todo esto, para aprender de cara a futuras emergencias del estilo?

La COVID-19 nos ha permitido aprender mucho de la patología trombótica y, de hecho, ha supuesto un renovado interés en el conocimiento de los mecanismos básicos asociados a la inmunotrombosis, que es el fenómeno implicado en la aparición de episodios tromboembólicos asociados a la COVID-19. Al mismo tiempo, y de manera indirecta, esta pandemia también ha servido para crear nuevas redes de colaboración y fortalecer grupos de investigación que ya existían, todo lo cual está permitiendo la generación de conocimiento riguroso y de calidad.

Y otra lección que se puede extraer es que una situación de crisis sanitaria no debe tomarse como una excusa para rebajar los estándares básicos de la Medicina Basada en la Evidencia. Los pacientes merecen ser tratados con criterios y recursos que hayan sido suficientemente contrastados, probados y que tengan una calidad mínima en la evidencia en los que se sustentan.

¿Cree que la Hematología (y, por ende, los hematólogos) han salido reforzados de esta pandemia?

Sin duda, los hematólogos hemos tenido un papel protagonista en muchos de los ámbitos relacionados con la COVID-19 como, por ejemplo, la prevención y tratamiento de las trombosis, el manejo de pacientes inmunodeprimidos (como los oncohematológicos), el desarrollo de recomendaciones de vacunación en esta población o de manejo del síndrome de trombosis y trombocitopenia que se asoció con las vacunas basadas en vector adenoviral. La Hematología ha sido una especialidad que ha jugado un rol clave en múltiples aspectos derivados de la pandemia de COVID-19.