TRATAMIENTO CON DEFIBROTIDO EN UN CASO DE ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPÁTICA GRAVE
L. Palomera, C. Sola, A. Arruga, R. Cornudella, *A. Sagredo y M. Gutiérrez
Servicios de Hematología y *Farmacia Hospitalaria. Hospital Clínico. Zaragoza.
Introducción: La enfermedad venooclusiva hepática (VOD) es una complicación frecuente, y a menudo fatal, del trasplante de progenitores hematopoyéticos, relacionada con la toxicidad del tratamiento de acondicionamiento. Para casos graves además de las medidas de soporte se ha preconizado el uso de heparina y rt-PA (activador del plasminógeno tisular recombinante), con gran incremento del riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. La reciente introducción del defibrótido (DF), un polideoxiribonucleótido derivado del tejido mamario, con propiedades antitrombóticas, antiisquémicas y antiinflamatorias, pero sin efecto anticoagulante sistémico significativo, ha propiciado su uso en esta patología. Presentamos un paciente con VOD grave que se trató con DF, presentando transitoria mejoría, pero con grave complicación hemorrágica.
Observación clínica: Varón de 48 años diagnosticado de AREB-t que en remisión completa se realizó autotrasplante, acondicionando con BUCY. El injerto precoz fue granulocitos >500 (+10) y plaquetas >20.000 (+13). El día +42 ingresa por cuadro de naúseas y vómitos, oliguria y molestias abdominales. A la exploración presenta ictericia, abdomen distendido con ascitis y hepatomegalia; analiticamente destacaba: Hb 105 g/L, leucocitos 7,1 x 109/L y plaquetas 33 x 109/l. Estudio de coagulación normal y D-Dimero 470 ng/L, Bilirrubina total 11,5 mg/dl, AST 75 U/L, ALT 52 U/L, GammaGT 536 U/L. Se inició tratamiento de soporte con líquidos, albúmina y espirolactona, manteniendo el Hto >30% y la cifra de plaquetas > 20 x 109/L. Se realizó biopsia hepática transyugular (día +48), siendo compatible con VOD. El día +53 con un nivel de BT de 25 mg/dl, estudio de hemostasia y D-Dimero normales, se inició tratamiento con DF a razón de 10 mg/kg/día en 4 dosis incrementando progresivamente hasta llegar a 50 mg/kg/día, después de 6 días. El día +61 presentó diatesis hemorrágica cutaneo-mucosa con alargamiento del TTPa y descenso de la actividad de protrombina con plasminógeno y D-D normales, posteriormente presentó rectorragias y cefalea, suspendiéndose el DF el día +66, alcanzándose este día la cifra de BT más baja (17 mg/dl). Posteriormente se reinicia el día +69, siendo el estudio de coagulación normal. El día +72 se suspende definitivamente al constatar somnolencia y cefalea frontal. Se practica TAC evidenciando gran hematoma parenquimatoso frontal derecho que se evacuó, desapareciendo la clínica neurológica. El día +82 se procedió al alta con BT de 24 mg/dl. El día +103 ingresa por mal estado general, falleciendo el día +106 de un shock séptico.
Comentarios: La experiencia del DF en el tratamiento de la VOD grave es limitada, existiendo pocas publicaciones. En la serie más amplia (Richardson et al BLOOD 98; 92: 737-44) obtienen 42% de respuestas con supervivencia al día +100 de un 31%, sin complicaciones hemorrágicas. El interés de nuestro caso radica en la grave complicación hemorrágica evidenciada. Para su posible aclaración se realiza una investigación de posibles efectos sistémicos hemostáticos o fibrinolíticos del DF.